Therapie

Die Therapie der PCOS-Patientinnen gestaltet sich oft schwierig. Abhängig von den Hauptbeschwerden der Patientin hat sie entweder eine Besserung der Androgenisierungserscheinungen oder eine ausgetragene Schwangerschaft als Ziel. Des Weiteren sollten bei der Therapieentscheidung die möglichen Spätfolgen in Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen und das metabolische Syndrom beachtet werden.

Hyperandrogenismus

Die klassische Therapie bei Patientinnen ohne Kinderwunsch besteht aus einer Behandlung mit antiandrogenen oralen Kontrazeptiva. Inzwischen gibt es viele Präparate, die dafür in Frage kommen.
Für ältere Patientinnen oder Patientinnen ohne Kontrazeptionsbedarf sollten bevorzugt natürliche Östrogene Präparate mit natürlichen Östrogenen eingesetzt werden.
Eine systemische Therapiekann auch mit nichtsteroidalen Anti-androgenen, 5-a-Reduktasehemmern oder GnRH-Analoga und Kortison (zur Suppression der ACTH-Ausschüttung abends) durchgeführt werden .Additiv zur systemischen Therapie oder als Monotherapie bei Patientinnen mit Risikofaktoren kommen auch lokale Maßnahmen zum Einsatz.

Insulinresistenz

Inwieweit eine Insulinresistenz in diesem Patientinnenkollektiv bereits behandlungswürdig ist, bleibt noch offen. Eine verbessertes Ansprechen auf Insulin führt bei PCOS-Patientinnen oft zu einer Normalisierung der endokrinen und reproduktiven Symptome.
Eine Gewichtsreduktion mit einer Diätberatung soll bei allen adipösen PCOS-Patientinnen angestrebt werden. Oft bessert sich die klinische Symptomatik bereits durch eine geringgradige Gewichtsabnahme.
Die medikamentösen Maßnahmen, die unterstützend eingesetzt werden können, sind sehr unterschiedlich. Patientinnen sollten ihren Lebensstil verändern:

► mehr Sport
► gesündere Ernährung
► Diätberatung
► Gewichtsreduktion

Eine Gewichtsverlust von 7% oder eine sportliche Aktivität von 150 min pro Woche kann die Inzidenz eines Diabetes mellitus Typ 2 um 58%, die Therapie mit Metformin kann sie immerhin um 31% senken Gewichtsreduktion ggf. Antiadiposita Silbutramin (z. B. Reductil* 10 mg/Tag) Orliitat zB Xenical* 170 mg i«1Tl I /Tag) Lipidsenker Atorvastatin (z. B. Sortis* 20 mg) 1 Tbl./Tag, Antihyperinsulinämika. Ovulationen und Fertilitätsraten steigen bei rückläufigem BMI an. Bei der Betreuung von PCOS- Patienten sollten diese Zusammenhänge zum Ausdruck gebracht werden. Ziel sollte sein, Patientinnen im Beratungsgespräch für eine Gewichtsreduktion und für sportliche Aktivität zu begeistern.
Patientinnen wie auch Ärzte müssen sich der drohenden Langzeitprobleme bewusst sein und frühzeitig Maßnahmen zur Prävention ergreifen.

Sterilität

Clomifen
Das Antiöstrogen Clomifencitrat kommt in der Dosierung von 50-150 mg/Tag in der frühen Fol- likelphase zum Einsatz, in der Regel vom 5. bis zum 9. Zyklustag. Die Ovulation kann mit 5000 IE urinärem oder 250 (ig rekombinantem HCG induziert und die Lutealphase mit vaginalem Progesteron supplementiert werden. Eine sonographische Kontrolle des Follikelwachstums ist unabdingbar. Dadurch ist zum einen die Terminierung des Eisprungs und des Geschlechtsverkehrs möglich, zum anderen kann so eine Mehrlingsgravidität vermieden werden. In etwa 70% der Fälle kann durch Ovulationen und Fertilitätsraten steigen bei rückläufigem BMI an.
Die Antiöstrogenen Effekte des Clomifens verursachen gleichzeitig auch seine Nebenwirkungen. So kommt es oft zu einem mangelnden Aufbau des Endometriums und zu einer Dysmukorrhö des Zervixschleims. Dies erklärt die trotz hoher Ovulationsraten niedrigeren Schwangerschaftsraten und erhöhten Abortraten. Kommt es durch Clomifen nach 6 Zyklen zu keinen Ovulationen, wird die Patientin als „Clomifen-resistent „bezeichnet und eine weitere Gabe von Clomifen wäre nicht sinnvoll. Dann wäre eine Metformin-behandlung oder eine Low-dose-Stimulation mit FSH anzuschließen.

Metformin
PCOS-Patientinnen die eine 8-wöchige Therapie mit 1500 mg Metformin täglich ,nicht nur zu einer Verbesserung der Insulininsensitivität und der Hyperan-drogenämie führte, sondern bei einem Drittel der Teilnehmerinnen den Zyklus normalisierte und immerhin eingetretenen Schwangerschaften führen kann.
Vor allem für Patientinnen mit Clomifenresistenz, nachgewiesener Insulinresistenz und/oder ho¬hem BMI ist neben Gewichtsreduktion und körperlicher Aktivität die Gabe von Metformin empfeh¬lenswert. Eine Metformin ist ein orales Antidiabetikum,hauptsächliche Wirk-mechanismen sind eine verminder¬te hepatische Glukoneogenese und eine Erhöhung der Isulinsensivität umNebenwirkung entgegen-zuwirken, sollte Metformin einschleichend dosiert werden (Beginn mit 500 mg täglich, Erhöhung alle 3-5 Tage um je 500 mg). Bei einer Dosierung von 1,5 g kann die Wirksamkeit der Therapie durch das Einsetzen ovulatorischer Zyklen und durch die Besserung des Hyperandrogenismus nach 3 Monaten validiert werden. Sollte der Therapieerfolg ausbleiben, kann die Dosis auf bis zu 2-2,5 g pro Tag gesteigert werden .Met¬formin erhöht die Insulinsensitivität, senkt die Androgene, führt zu mehr Ovulationen und auch zu einer höheren Schwangerschaftsrate.
Es ist zurzeit umstritten, ob die primäre Gabe von Metformin beim PCOS der primären Therapie mit Clomifen überlegen ist. Frühere Stu¬dien sehen einen Vorteil für Metformin, vor allem was die Ovulationsraten, aber auch die Schwan¬gerschaftsraten betrifft. Die Abortrate unter Metformin ist reduziert. Metformin sollte allerdings im Regelfall in der Schwangerschaft nicht eingenommen werden, da eine teratogene Wirkung nicht ausgeschlossen werden kann, auch wenn die vorliegenden Daten eher für eine Unbedenklichkeit von Metformin in der Schwangerschaft sprechen.
Eine Gewichtsreduktion ist primär in jedem Fall anzustreben

Low-dose FSH-Stimulation
Beim PCOS ist das vorsichtige, schrittweise Step-up-Protokoll dem Step-down-Protokoll überlegen. Die Gonadotropine sollten so dosiert werden, dass möglichst ein monofollikuläres Wachs¬tum resultiert. Aufgrund der hohen Überstimulationsgefahr sollte die Gonadotropindosis nur alle 7-10 Tage um 50 IE erhöht werden.
Rekombinantes FSH wird dem HMG vorgezogen aufgrund der chronischen endogenen LH- Hypersekretion bei PCOS-Patientinnen. Die durch die FSH-Stimulation mögliche Korrektur der er¬höhten LH-Spiegel soll sich günstig auf Fehlgeburten und mplantationsstörungen auswirken. Ri¬siken der Gonadotropinstimulation sind neben der ovariellen HyperStimulation Mehrlingsgravidi¬täten.
Kombination von Metformin mit Gonadotropinen einer aktuellen Metaanalyse zufolge erhöht die Kombination aus Metformin und FSH weder die Ovulations- noch die Schwangerschaftsraten, doch sowohl die erforderliche Gonadotropindosis als auch das Risiko für die Entwicklung eines Überstimulationssyndroms sind geringer.