Ätiologie

Obwohl das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) schon seit nahezu 100 Jahren bekannt ist, stellt seine Ätiologie nach wie vor ein Rätsel dar. Die Erstbeschreibung eines Syndroms bestehend aus Amenorrhö, Hirsutismus und Adipositas mit vergrößerten Ovarien stammt aus dem Jahr 1935 und geht auf Stein und Leventhal zurück.

Später wurden immer mehr Symptome wie Alopez ie, Insulinresistenz, erhöhte Abortrate und sogar Endometriumkarzinom in Zusammenhang mit dem PCOS gebracht. In Mitteleuropa leiden etwa 5-10% der Frauen im fertilen Alter unter den Folgen des PCOS Zyklus-Störungen mit unerfülltem Kinderwunsch und klinische Symptome einer:

► hyperandrogenämie wie Hirsutismus (Haarwuchs)
► Akne und androgenetische -Alopezie (Haarverlust)

stehen bei jüngeren Frauen im Fokus.

Als gesundheitliche Spätfolge droht die Entwicklung eines:

► Diabetes mellitus Typ 2 (Zuckerkrankheit) der gemeinsam mit der häufig vorkommenden Adipositas
► Dyslipidämie (veränderte Fettwerten) zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen führt.

Genetische Ursachen
Bei der Entstehung des PCOS wird eine genetische Grundlage vermutet, allerdings wäre die Heterogenität des Syndroms kaum durch ein einziges Gen erfassbar. Neben genetischen werden verschiedene Umwelteinflüsse als Kofaktoren in der Pathogenese diskutiert.

► prämature Pubarche
► bestimmte ethnische Zugehörigkeit
► positive Familienanamnese

Ovarielle Ursachen
Das PCOS stellt einen „Circulus vitiosus“ dar, der wahrscheinlich an mehreren Stellen ausgelöst wer¬den kann und vor dem Klimakterium keine Tendenz zur Spontanremission aufweist. Obwohl eine adrenale Androgensekretion auch zu einer Hyperandrogenämie bei PCOS beitragen kann, ist bei diesen Patientinnen das Ovar der haupt-sächliche Ort der Androgensynthese. Eine Dysregulation des Cytochrom P-450cl7-a im Ovar und in der Nebennierenrinde scheint über 17-a-Hydrohylase und 17,20-Lyase zu einer Hyperandrogenämie zu führen.

Hypothalamische Ursachen
Oft beobachtet man einen erhöhten LH-FSH-Quotienten >1, der auf eine primäre hypothalamische Dysregulationals Ursache für das PCOS hinweisen könnte .Eine plausiblere Erklärung für die LH-Über-sekretion wären die kontinuierlich, allerdings azyklisch erhöhten Östrogenwerte, die zu einer stärkeren Suppression der FSH-Freisetzung und einer LH-Dominanz führen. Auch die Hyperinsulinämie kann zu einer verstärkten LH-Sekretion führen.

Metabolische Ursachen
Diskutiert wird auch eine Hyperinsulinämie als kausaler Faktor in der pathophysiologischen Kaskade des PCOS. In den letzten Jahren traten die Insulinresistenz und die kompensatorische Hyperinsulinämie im pathophysiologischen Verständnis der Erkrankung in den Vordergrund. Eine Insulinresistenz ist nicht nur bei adipösen, sondern auch bei schlanken Frauen mit PCOS nachzuweisen. Liegt diese bei adipösen Patientinnen zum Teil direkt in der Fettleibigkeit begründet, so geht man bei schlanken Frauen mit PCOS von einer primären Störung als Ursache aus. Hohe Serumkonzentrationen von Insulin können zu einer Hyperandrogenämie beitragen, die wiederum zur Anovulation und Infertilität führen kann.

Auch die oben erwähnte Dysmodulation der Gonadotropinsekretion mit erhöhtem LH-FSH- Quotienten könnte auf die Hyperinsulinämie zurückgeführt werden. Änderung des Lebensstils mit Bewegung und Diät führt oft zu einer verbesserten Insulinsensitivität bei PCOS-Patientinnen und zu einer Verbesserung der Zyklusunregelmäßigkeiten, des Hyperandrogenismus und des unerfüllten Kinderwunsches.

Definitionen
Aufgrund der Komplexität des PCOS wurden in der Vergangenheit verschiedene Definitionen erstellt, die oft nur einige Symptome erfassten. Von den National Institutes of Health (NIH) wurde das PCOS durch Hyperandrogenämie und Ovarialinsuffizienz, nach dem Ausschluss von anderen Ursachen der Hyperandrogenämie wie Cushing-Syndrom, 21-Hydroxylase-Mangel, Hyper- prolaktinämie, androgen bildende Tumoren des Ovars oder der Nebennierenrinde, pharmakologische Androgenisierung (z. B. durch Einnahme von Anabolika) definiert. Bei dieser Definition wurde ein Vorliegen der Namen gebenden polyzystischen Ovarien nicht berücksichtigt. Polyzystische Ovarien wurden allerdings auch bei endokrinologisch unauffälligen Patientinnen beschrieben.

Nach wie vor müssen alle anderen Ursachen für eine Hyperandrogenämie ausgeschlossen werden. Adipositas und Insulinresistenz, die in jeweils etwa 50% der Fälle beobachtet werden, gehören nicht zur PCOS-Definition, ebenso wenig wie ein erhöhter LH-/FSH- Quotient, wahrscheinlich deshalb, weil er durch die pulsatile Freisetzung der Gonadotropine bei einer einmaliger Blutentnahme oft nicht erfasst wird.

Polyzystische Ovarien wurden auch bei endokrinologisch unauffälligen Patientinnen beschrieben. Alle anderen Ursachen für eine Hyperandrogenämie müssen ausgeschlossen werden.